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Dieta cetogênica e outras dietas para tratamento da epilepsia

 

 

A epilepsia é caracterizada por crises recorrentes que são produzidas por descargas neuronais excessivas, súbitas e anormais. As crises podem cursar com manifestações motoras, sensitivas, viscerais e comportamentais, acompanhadas ou não por alteração do nível de consciência (1). O tratamento medicamentoso obtém o controle das crises em cerca de 70 a 80% dos casos. Quando isto não ocorre, o tratamento dietoterápico – a dieta cetogênica clássica e suas variações – é uma opção (2).


A dieta cetogênica clássica é uma dieta terapêutica precisamente calculada com alto teor de lipídios, normoproteica e com restrição de carboidratos. Essa é calculada de forma que quatro partes da dieta são constituídas de gorduras e uma parte de carboidratos e proteínas (relação 4:1). Algumas crianças apresentam melhora clínica com razões inferiores à da dieta clássica (2:1; 2,5:1, 3:1, etc.). A dieta de Atkins modificada também é uma alternativa, em especial, para pacientes com baixa tolerância à dieta cetogênica e para aqueles que não necessitam de cetose elevada. A sua composição é aproximadamente a da razão cetogênica de 1,5: 1(3). O carboidrato diário inicial na dieta de Atkins modificada é de aproximadamente 10 g para crianças e 15g para adolescentes, mas não existem limitações na quantidade de proteína, fluidos e calorias, o que torna o planejamento de refeições mais fácil e uma maior adesão por parte dos pacientes e familiares(3).


A dieta deve, simultaneamente, atender os requerimentos nutricionais de cada paciente para um adequado crescimento e desenvolvimento, sendo a suplementação de micronutrientes imperativa assim como frequentes avaliações clínicas e laboratoriais (2,4). Por isso, uma avaliação com um médico nutrólogo antes e no decorrer dessa terapia é recomendada.


O uso da dieta como modalidade terapêutica é a primeira opção nos casos de epilepsia secundária à deficiência do transportador de glicose tipo 1 (GLUT1) e à deficiência de piruvato-desidrogenase. No entanto seu uso está contra-indicado em algumas situações, como exemplificado na tabela abaixo.  Não havendo contra-indicação, a dieta também pode ser utilizada em outras situações clínicas, como por exemplo, quando o paciente é refratário a três ou mais medicações anticonvulsivantes, se maior de um ano, e a duas ou mais drogas se menor de um ano de idade. O controle clínico e laboratorial deste segundo grupo deve ser mais rigoroso (2,5).    

 


Tabela: Contra-indicações ao uso de dieta cetogênica

 


Absoluta - Deficiência de Carnitina (primária) - Deficiência de Carnitina palmitoiltransferase (CPT) I ou II - Deficiência de Carnitina/ Acilcarnitina Translocase (CACT) - Defeito de beta-oxidação (Ex: Deficiência de Acil-CoA Desidrogenase de Cadeia Média (MCAD), Deficiência de Acil-CoA Desidrogenase de Cadeia Longa (LCAD) - Deficiência de piruvato carboxilase - Porfiria

 


Relativa - Incapacidade de manter o paciente adequadamente nutrido - Foco epiléptico com possibilidade de remoção cirúrgica identificado por neuroimagem ou vídeo EEG - Dificuldade de adesão por parte do paciente, dos pais ou do cuidador

 

Adaptado de (2)


O comitê de Nutrologia da SOPERJ reconhece o uso da dieta cetogênica como modalidade terapêutica para epilepsia de difícil controle, salvo nos casos contra-indicados. No entanto, o acompanhamento do paciente por uma equipe multidisciplinar, incluindo um nutrólogo e um nutricionista, é fundamental para que efeitos colaterais como déficit de micronutrientes, prejuízo do crescimento e doença cardiovascular futura sejam minimizados. 


Para maior facilidade de compreensão do cálculo da dieta cetogênica, vamos calcular a dieta de um paciente de 3 anos de idade e 13kg de peso. Seu peso é considerado ideal para a sua altura e idade. Esta criança poderá receber a dieta na proporção de 4:1.

 

  • Cálculo das calorias: Para a sua idade, este paciente deve receber 75 kcal/kg. Isto é 75×13=975 calorias por dia.
  • Composição das unidades calóricas: A unidade calórica da dieta 4:1 significa que 4 gramas de gordura para cada grama da soma de proteínas e carboidratos. As gorduras fornecem 9 calorias por grama (9×4=36) e as proteínas e carboidratos cada um 4 calorias por grama (4×1=4). A unidade calórica de uma dieta 4:1 tem 36+4=40 calorias.
  • Quantidades de unidades calóricas: Para determinar o número de unidades calóricas permitidas diariamente, divide-se o número total de calorias pela unidade calórica encontrada previamente. Para esse paciente, temos: 975/40=24,375.
  • Cálculo da quantidade de gorduras: Multiplicando-se o número de unidades calóricas pela proporção das gorduras da dieta vamos encontrar o valor em gramas da quantidade de gorduras que deverão ser consumidas diariamente. No exemplo dado em dieta 4:1, temos: 24,375×4=97,5 gramas de gordura por dia.
  • Cálculo da quantidade de proteínas e carboidratos: Multiplicando o número de unidades calóricas pelo número de unidades da soma de proteínas e carboidratos conforme a proporção da dieta acha-se este valor. No exemplo dado temos: 24,375×1=24,375 gramas de proteínas e carboidratos por dia.
  • Cálculo da quantidade de proteínas: A quantidade de proteínas necessárias diariamente é de 1g/kg. Neste exemplo, 13g de proteínas.
  • Cálculo da quantidade de carboidratos: Do total calculado para a soma de proteínas e carboidratos, subtraímos a quantidade de proteínas necessárias: 24,375 -13=11,375g de carboidratos por dia. Para facilitar, podemos arredondar para 11 gramas


Dessa forma, o paciente deve receber por dia 97,5 gramas de gordura, 13 gramas de proteína e 11 gramas de carboidrato. Estes valores devem ser divididos por quatro para cada refeição ter a mesma proporção. Nesse exemplo, cada refeição deverá ter: 24,375g de gordura + 3,25g de proteína + 2,75g de carboidratos.
Referências:


       1. Fontenelle LM da C. Epilepsia e Estado de Mal Epiléptico. In: Tratadode Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. 2014. p. 1945–8.
       2. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, Ballaban-Gil KR, Christina Bergqvist AG, Blackford R, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: Recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia. 2009;50(2):304–17.
       3. Inuzuka-Nakaharada LM. Dieta cetogênica e dieta de Atkins modificada no tratamento da epilepsia refratária em crianças e adultos. J Epilepsy Clin Neurophysiol. 2008;14(2):65–9.
       4. Armeno M, Caraballo R, Vaccarezza M, Alberti MJ, Ríos V, Galicchio S, et al. Consenso nacional sobre dieta cetogênica. Rev Neurol. 2014;59(5):213–23.
       5. van der Louw E, van den Hurk D, Neal E, Leiendecker B, Fitzsimmon G, Dority L, et al. Ketogenic diet guidelines for infants with refractory epilepsy. Eur J Paediatr Neurol. 2016;20(6):798–809.

 

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